• I consent to treatment with Intravenous Nutraceuticals Therapy (Drips) by Centric Pharmacy and Compounding Lab. under the supervision of my referring physician.
• I have been given complete information about Intravenous Nutraceuticals Therapy-Drips (indications, possible side effects, direction for use, storage, disposal, etc...)

• I understand that I will be responsible for administering the Intravenous Nutraceuticals Therapy-Drips prescribed to me, and I will also comply with the recommended dose and administrations.

• I understand that Centric Pharmacy and Compounding Lab. cannot guarantee any results or that there will be no harm. The potential health risks and benefits of using Intravenous Nutraceuticals Therapy-Drips have been explained to me to my satisfaction.

• I also understand that if I am a female and become pregnant, I should stop the entire treatment protocol immediately for it could present a risk to unborn child, and I will notify my physician.

• I understand that initial blood tests will be performed to establish my baseline levels.

• I understand that along with the benefits of any medical treatment or therapies, there are both risks and potential complications to treatment, as well as not being treated. Those risk and potential complications have been explained to me and I agree that I have received information regarding those risk potential complications and benefits.

• I agree to comply with requests for ongoing testing to assure proper monitoring of my treatments that may include laboratory evaluation of all aforementioned Blood levels or other diagnostic testing by physician, or other specialist.

• I understand that I may be prescribed pharmacy-compounded, whose active ingredient is a nutrient that has been well-studied and FDA- approved, but that the products themselves are not FDA-approved. My physician is the one to determine the proper dose using blood testing and my clinical response.

• I have been informed that Centric Pharmacy and Compounding Lab. does not accept any insurance. However, the pharmacy will provide me with the documents required by my insurance company for reimbursement.

• I certify that I have read the above consent and fully understand it. I believe that I have adequate knowledge upon which to base this Intravenous Nutraceuticals Therapy-Drips informed consent.

 نموذج الموافقة على العلاج بمحاليل المغذيات الوريدية

• أوافق على العلاج بمحاليل المغذيات الوريدية من قبل صيدلية و مختبرات التراكيب الدوائية سنتريك تحت إشراف الطبيب المسؤول.
• لقد تم إعطائي معلومات كاملة عن العلاج بمحاليل المغذيات الوريدية ) الاستطبابات، طريقة الاستخدام، الآثار الجانبية المحتملة.
• أدرك أنني سوف أكون مسؤولاً عن أخذ العلاج بمحاليل المغذيات الوريدية الموصوفة لي وسألتزم أيضًا بالجرعة وطريقة الاستخدام الموصى بها.
• أدرك أن صيدلية ومختبرات التراكيب الدوائية سنتريك لا يمكن أن تضمن أي نتائج أو أضرار قد تنجم عن استخدام العلاج بمحاليل المغذيات الوريدية حيث تم شرح لي المخاطر والفوائد الصحية والفوائد المحتملة لاستخدام العلاج بمحاليل المغذيات الوريدية بشكل كامل وبصورة واضحة.
• أدرك أيضًا أنني إذا كنت أنثى وأصبحت حاملاً يجب أن أوقف بروتوكول العلاج بالكامل على الفور لأنه قد يمثل خطرًا على الطفل الذي لم يولد بعد ، وسوف أبلغ الطبيب.
• أتفهم أنه من الممكن إجراء اختبارات دم أولية.
• أدرك أنه إلى جانب فوائد أي علاج طبي هناك مخاطر ومضاعفات محتملة للعلاج مثل انخفاض/ارتفاع ضغط الدم بصورة طبيعية او تسارع ضربات القلب او بعض الشد العضلي و التهيجات مكان المرشح الوريدي. تم شرح هذه المخاطر والمضاعفات المحتملة لي وأوافق على أنني تلقيت معلومات بشأن تلك المخاطر والمضاعفات المحتملة.
• أوافق على القيام بالفحوصات المخبرية المطلوبة بشكل دوري إذا دعت الضرورة لضمان المراقبة المناسبة لعلاجي  التي قد تشمل التقييم المختبري لجميع مستويات الدم أو الاختبارات التشخيصية الأخرى من قبل الطبيب أو أخصائي آخر.
• أقر أنني قرأت  الموافقة أعلاه وفهمتها بالكامل، و أصبح لدي المعرفة الكافية التي يمكن أن تبنى عليها هذه المواقفة للعلاج بمحاليل المغذيات الوريدية.